Тяжелое заболевание, при котором происходит разрыв сетчатки с дальнейшим проникновением жидкости в нейросенсорные слои и пигментный эпителий глаза, которое грозит пациенту полной слепотой. Нарушение поступления питательных веществ отражается на состоянии фоторецепторов, постепенно приводит к ухудшению функционирования сетчатки и ухудшению зрения.
Требуется немедленная операция, успех в проведении которой значительно повышает шансы на восстановление зрения, полное или частичное.
Хирург возвращает сетчатую оболочку в ее анатомическое положение, обрабатывает края разрыва, удаляет лишнюю жидкость. Главная задача на данном этапе — добиться прилегания сетчатки. В этом врачам помогает обогащенная тромбоцитами плазма (PRP).
Причины возникновения и признаки заболевания
Отделение сетчатой оболочки и возникновение ретинальных разрывов происходит вследствие дистрофических изменений при миопии или травме глаза/головы. Также отслоение сетчатки может стать следствием операции по замене хрусталика или удалению катаракты при миопии. Болезнь, причиной которой стала не травма, чаще диагностируется у людей старше 40 лет.
Затягивание с проведением операции ведет к осложнениям, в том числе разрастанию фиброзной ткани и образованию складок на сетчатке (пролиферативная витреоретинопатия).
Первый симптом заболевания — яркие вспышки в глазу, которые возникают на этапе натяжения тканей. Когда в этом месте образуется разрыв, в одном из полей зрения появляется слепая зона. При локальной отслойке на периферии симптомов может и не быть. Пациенты отмечают, что утром видят лучше, чем вечером — это связано с тем, что за ночь часть жидкости в месте разрыва всасывается.
Поскольку стекловидное тело разрушается, человек начинает видеть значительно больше плавающих перед глазами «палочек» и «точечек». Но сам по себе, без наличия других, этот симптом не указывает на регматогенную отслойку. Как и искажение и уменьшение объектов — оно может встречаться при других глазных патологиях, но в совокупности с перечисленными выше симптомами указывает на отслоение сетчатой оболочки.
Лечение
Консервативного лечения данной офтальмологической патологии не существует. Требуется срочное блокирование ретинального дефекта путем хирургического вмешательства.
Главная задача, которая стоит перед глазным хирургом — провести операцию с минимальной травматизацией тканей, без использования излишней лазерной энергии, силиконового масла, перфторированных органических соединений. Поэтому часто врач обращается к методу витрэктомии (удаление стекловидного тела) с воздушно-газовой тампонадой (стекловидное тело заменяется на газовоздушную смесь). Во время операции также осуществляется локальная эндолазеркоагуляция сетчатки по периметру разрыва.
Альтернатива эндолазеркоагуляции — применение PRP, которая выступает блокирующим ретинальный дефект агентом. Таким образом, операция получается микроинвазивной, к чему и стремятся хирурги.
Эффективность PRP при медицинском применении
Platelet rich plasma, она же PRP или плазма, обогащенная тромбоцитами — это препарат, который получают из собственной венозной крови пациента. Набранная в специальную пробирку для PRP кровь помещается в центрифугу. Далее, согласно протоколу, происходит центрифугирование, в результате чего от общей массы отделяется плазма, в которой сконцентрировано большое количество тромбоцитов. От их числа во многом зависит терапевтический эффект препарата. Поэтому в хирургии обычно используется PRP, в которой содержание тромбоцитов составляет свыше 1 000 000 единиц в 1 мкл.
Основная эффективность метода заключается в действии биологически активных веществ, которые содержатся в бета- и альфагранулах цитоплазмы тромбоцитов. Содержимое этих гранул высвобождается при активации тромбоцитов в результате процесса, который в медицине носит название экзоцитоз.
- Бета-гранулы содержат ионы кальция, серотонин, нуклетоиды (ГДФ, АТФ и другие), ионы кальция и магния, которые играют важную роль в обмене энергии и веществ в организме. Они вызывают агрегацию тромбоцитов и провоцируют сосудистые реакции.
- Альфа-гранулы содержат тромбоцитарные факторы роста (ФР) — белковые соединения, участие которых в физиологических и патологических процессах очень разносторонне.
Относительно хорошо сегодня изучены такие ФР, как фактор роста тромбоцитов, лейкоцитарный хемотаксический фактор, фактор Виллебранда, ФР эпителия сосудов, инсулиноподобный ФР, трансформирующий ФР, ФР фибробластов. Они вызывают иммунный, митогенный, хемотаксический эффекты, участвуют в плазменном гемостазе и ангиогенезе, модулируют агрегацию тромбоцитов, оказывают адгезивное и вазоактивное действие.
В альфа-гранулах также содержатся другие белковые соединения:
- Р-селектин (молекула клеточной адгезии, участвующая в противовоспалительных механизмах),
- белок альфа 1-антитрипсин (помогает инактивировать ферменты),
- бета-тромбоглобулин (участвует в созревании мегакариоцитов),
- фибронектин (служит для связи с белками внеклеточного матрикса, в том числе с коллагеном, фибрином и др.),
- витронектин (опосредует клеточную адгезию и миграцию, принимает участие в фибринолизе, участвует в стимуляции пролиферации и роста клеток),
- макроглобулин (действует как гуморальный защитный барьер против патогенов, участвует в иммунных реакция),
- ингибитор-1 активатора плазминогена (ингибитор сериновой протеазы, основной ингибитор активаторов плазминогена, который опосредует деградацию внеклеточного матрикса),
- фибриноген (главный компонент тромба),
- тромбоспондин (гликопротеин, регулирует взаимодействие клеток между собой и с внеклеточным матриксом),
- ингибитор плазмина (предотвращает чрезмерную активность плазмина внутри фибринового сгустка),
- высокомолекулярный кининоген (инициирует коагуляцию, участвует в восстановлении поврежденного эндотелия),
- протеин S (кофактор, проявляет антикоагулянтную и профибринолитическую активность)
- фактор V (фактор свертывания крови, который функционирует как кофактор, не проявляя ферментативной активности).
Таким образом, богатый состав соединений, которые высвобождаются из тромбоцитов, позволяют им оказывать многофакторное воздействие на поврежденные ткани, запуская процессы регенерации тканей на клеточном уровне.
Применение PRP в хирургической практике при отслоении сетчатки
В офтальмологической больнице в Чувашии были проведены клинические испытания, в которых приняли участие 23 пациента с регматогенной отслойкой сетчатки и присутствовали периферические, центральные, парацентральные разрывы без осложнения в виде пролиферативной витреоретинопатии.
Хирурги провели пациентам субтотальную витрэктомию с удалением задней (а в некоторых случаях также внутренней пограничной) гиалоидной мембраны в макулярной зоне. Оперируемая поверхность была освобождена от остатков стекловидного тела, чтобы исключить вероятность рецидива ввиду наличия тракционного компонента. Субретинальную жидкость удалили (дренировали).
В завершение хирург наносил несколько слоев аутоплазмы с высоким содержанием тромбоцитов на поверхность сетчатки. Слои распределялись под визуальным контролем в 2-3 этапа. При наличии периферических разрывов использовалась склерокомпрессия. На завершающем этапе хирург восстанавливал тонус глазного яблока.
Результаты
Рассасывание аутоплазмы заняло 2-3 недели. В это время у всех пациентов наблюдалось полное прилегание сетчатки. Никаких осложнений, кроме незначительного повышения внутриглазного давления у трех пациентов, не наблюдалось (проблема была устранена медикаментозно).
В период от 1 до 24 месяцев у 22 из 23 больных сохранилось прилегание сетчатки, у одного заболевание вернулось по причине прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии — появился новый периферический разрыв. Ему была проведена повторная операция, на этот раз успешная.
Продукция производимая компанией «Медикал Кейс»
Выводы
Применение PRP в ходе витреоретинальной хирургической операций по устранению регматогенной отслойки сетчатки позволяет блокировать ретинальные дефекты с минимальным инвазивным вмешательством.
Эффективность применения PRP доказана клинически. Ее применение позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и добиться полного прилегания сетчатки, что является залогом сохранения зрения у пациента.
Репаративные и регенеративные возможности PRP позволяют применять ее в офтальмологической практике и в хирургии витреоретинальной патологии. А безопасность метода для пациента, простота получения препарата, минимальное число противопоказаний значительно расширяют область применения PRP у пациентов разных возрастов.
