Центральный отдел сетчатки глаза называется макулярной зоной. Эта область помогает человеку отчетливо видеть изображение — все, что находится прямо перед глазами. Если макулярная область травмируется или повреждается в результате заболевания, зрение снижается.
Что такое макулярные разрывы
Одним из приобретенных заболеваний макулярной области является макулярный разрыв. Данная офтальмологическая патология является хронической и прогрессирует со временем. Поражение центральной области сетчатки глаза со временем приводит к полной и безвозвратной потере центрального зрения.
В процессе развития заболевания в макулярной области образуются дефекты, причины возникновения которых пока плохо изучены. Известно, что патология чаще диагностируется в старшем возрасте. К примеру, возрастная макулярная дегенерация развивается у каждого десятого пациента в возрасте старше 65 лет и у каждого третьего — в возрасте старше 75 лет. Курение, избыточная инсоляция, заболевания сердечно-сосудистой системы называются в числе факторов риска, способствующих развитию заболевания.
Как лечатся макулярные разрывы
Болезнь развивается в несколько этапов. Сначала в макуле образуется дефект, который приводит к образованию интраретинальной кисты. Затем образуются ламеллярные (несквозные) разрывы макулы. За ними уже следуют сквозные дефекты, которые представляют собой отверстия круглой формы, окруженные отечными тканями.
Дефекты в макуле начинают беспокоить пациента только на стадии появления разрыва. Ламеллярные разрывы вызывают незначительное снижение остроты зрения и проблемы с правильным восприятием форм и размеров предметов (метаморфопсии). Сквозные разрывы уже приводят к стойкому ухудшению зрения, появлению черного пятна в определенной области (абсолютная скотома). Процесс чаще развивается на одном глазу.
Лечение данного дефекта — только хирургическое, консервативного не существует. Врач удаляет внутреннюю гиалоидную мембрану сетчатки и заполняет витреальную полость газовоздушной смесью.
Методы оперативного лечения:
- механическая адаптация, при которой края разрыва сближают при помощи вакуумной аспирации;
- с применением биологических стимуляторов, в том числе плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP),
- с использованием лоскутов внутренней пограничной мембраны.
В клинической практике PRP применяется при лечении больших по площади разрывов (400 мкм – 1000 мкм и >1000 мкм), при которых манипуляции по сближению краев нежелательны ввиду высокого риска необратимого повреждения нервных клеток. Использование аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, позволяет ускорить репарацию поврежденных тканей. Она наносится на поврежденную область подобно клею, который позволят получить анатомический и функциональный результат, восстановить витреомакулярный интерфейс.
Лечение макулярных разрывов хирургическими методами с применением PRP
Плазма, обогащенная тромбоцитами (Platelet rich plasma или PRP), используется во многих областях медицины, в том числе в офтальмологии и хирургии. Получают плазму из венозной крови пациента непосредственно перед введением в ткани.
Тромбоциты, которыми плазма обогащается в ходе обработки крови в центрифуге, содержат множество биологически активных веществ, в том числе факторы роста, которые участвуют в процессах клеточной регенерации. Это позволяет применять ее для скорейшего заживления ран и восстановления тканей.
Основное терапевтическое воздействие плазмы, обогащенной тромбоцитами, основано на эффектах факторов роста (ФР), которые высвобождаются из альфа-гранул тромбоцитов:
- тромбоцитарного ФР,
- ФР эпителиальных клеток,
- инсулиноподобного ФР,
- ФР фибробластов,
- трансформирующего ФР,
- ФР эндотелия,
- лейкоцитарный хемотаксический фактор и др.
В совокупности и каждый по отдельности ФР стимулируют регенерацию тканей, способствуя прорастанию новых сосудов, запуская дифференцирование мезенхимальных стволовых клеток, ускоряя синтез коллагена.
После того, как PRP вводится в область макулярного разрыва, происходит формирование тромбоцитарных сгустков, которые стабилизируются благодаря клейким гликопротеинам и фибрину. Тромбоциты присоединяются друг к другу в области повреждения, запуская процесс агрегации, основным рецептором которой выступает интегрин αIIbβ3. Толстый слой тромбоцитов, который образуется в результате распространения активирующего сигнала, армируется фибрином. В результате образуется так называемая тромбоцитарная пробка.
Мононити фибрина «сшиваюются» между собой, образуя прочную сеть, которая устойчива к механическим воздействиям и менее подвержена процессу протеолитического расщепления фибрина (фибринолизу). Фибриновая матрица скрепляет края разрыва, способствует налаживанию нормальной клеточной инфильтрации и не дает остаткам стекловидного тела затекать в область разрыва.
При этом тромбоцитарная пробка не препятствует восстановительным процессам, а травматизация тканей сетчатки сведена к минимуму.
Первые попытки применения PRP в закрытии макулярных разрывов предпринимались еще в середине 1990-х годов. В 2013 году западные хирурги прооперировали 21 пациента с макулярными разрывами, применив PRP, и получили закрытие разрывов во всех случаях.
Важность введения PRP обусловлена тем, что восстановление нормальной анатомической структуры макулы после операции напрямую влияет на остроту зрения пациента в дальнейшем. PRP позволяет восстановить пострадавшую зону, в том числе эллипсоидную зону фоторецепторов, максимально быстро и без побочных эффектов.
Применение PRP в современной хирургической практике
Клинические испытания, проведенные в Оренбурге (МНТК «Микрохирургия глаза» им. академ. С.Н. Фёдорова) с участием 34 пациентов в возрасте от 54 до 85 лет с полными или частичными разрывами в макулярной области, показали, что введение PRP в область, подвергшуюся хирургическому вмешательству, существенно ускоряет восстановление. Так, уже в первые сутки разрыв был блокирован. Ни у одного из пациентов не наблюдалось воспалительных реакций и ятрогенных повреждений сетчатки.
В течение 3-4 недель в пациентов наблюдалось повышение остроты зрения, уменьшение искажения картинки, исчезновение черного пятна. Во всех случаях удалось достичь закрытия макулярного разрыва.
Аналогичные клинические испытания были проведены в Рязани, в областной клинической больнице им. Н.А. Семашко. В них приняли участие 4 пациента, каждому из которых был поставлен диагноз макулярный разрыв. Стандартная хирургическая технология с применением PRP позволила добиться закрытия большого макулярного разрыва у одного из пациентов. У другого на фоне патологии развилась отслойка сетчатки, из-за чего врачи вынуждены были прибегнуть к дополнительному методу адаптации краев разрыва. Под воздействием PRP дефект закрылся через 2 недели после оперативного вмешательства.
Подготовка к процедуре, противопоказания
В приготовлении PRP используется только собственная венозная кровь пациента. Поэтому врач может на время отменить прием некоторых препаратов, которые влияют на свойства и состав крови. Также он порекомендует соблюдать правила здорового питания, пить много жидкости, отказаться от алкоголя и курения на время подготовки и восстановления после операции.
Для получения PRP врач использует специальную пробирку с антикоагулянтом, которую помещает в центрифугу. Объем требуемой крови — 10- 15 мл. Во время операции набирается плазма с тромбоцитами в шприц и вводится в область макулярного разрыва.
Полная стерильность и отсутствие дополнительных примесей в получаемой массе обеспечивают ее безопасность для пациента. Тем не менее, у применения плазмы с тромбоцитами есть противопоказания:
- злокачественные новообразования,
- беременность и лактация,
- системные заболевания крови,
- любые инфекции в острой стадии,
- обострение хронических заболеваний,
- некоторые психические расстройства,
- аллергия на антикоагулянты.
Поскольку в данном случае PRP применяется не сама по себе, а в составе хирургической операции, большинство противопоказаний для ее проведения будут совпадать с противопоказаниями для PRP-терапии.
Выводы
В случаях, когда требуется быстрый репаративный процесс, PRP используется в качестве недорогого, эффективного и безопасного источника факторов роста и других биологически активных веществ, которые позволяют вернуть тканям целостность и функционал.
На фоне терапии макулярных разрывов PRP позволяет ускорить восстановление целостности профиля сетчатки, обеспечить эффективное закрытие макулярного отверстия и при этом избежать побочных эффектов, которые могут наблюдаться при других методиках лечения.
В случае с витреоретинальной хирургией макулярных разрывов PRP выступает малотравматичным, высокоэффективным, недорогим вариантом лечения.
